Complicanza o errore medico?
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La differenza non è nel nome attribuito all’evento, ma nella ricostruzione di ciò che è realmente accaduto
Quando, dopo una terapia, una procedura invasiva o un intervento chirurgico, il risultato non è quello atteso, la domanda nasce quasi inevitabilmente: si è verificata una complicanza oppure è stato commesso un errore?
La risposta non può essere affidata alla sola gravità del danno, né alla semplice affermazione che quell’evento fosse “conosciuto” o “descritto in letteratura”. Un esito sfavorevole può verificarsi anche quando le cure sono state appropriate. Allo stesso tempo, un evento astrattamente classificabile come complicanza può essere stato favorito, non prevenuto, riconosciuto tardivamente o trattato in modo inadeguato.
La complicanza è un evento clinico. L’errore è una valutazione della condotta. La responsabilità richiede anche la verifica del nesso causale con il danno.
Per questo motivo, “complicanza” ed “errore” non sono due etichette alternative da applicare in modo automatico. Sono concetti diversi, che richiedono una ricostruzione clinica, tecnica, organizzativa e medico-legale del singolo caso.
Che cos’è una complicanza?
In medicina, la complicanza è un evento sfavorevole che può insorgere durante o dopo una malattia, un trattamento o una procedura. Può dipendere dalla complessità della patologia, dalle condizioni del paziente, dai limiti intrinseci della medicina o dai rischi propri dell’atto sanitario.
Emorragie, infezioni, aritmie, insufficienza renale, eventi neurologici, trombosi, reazioni ai farmaci e necessità di un nuovo intervento sono, per esempio, eventi possibili in numerosi percorsi cardiovascolari. La loro comparsa, tuttavia, non permette da sola di stabilire se le cure siano state corrette o scorrette.
Una complicanza può essere:
- non prevenibile, pur in presenza di una condotta diligente e appropriata
- prevedibile ma non ragionevolmente evitabile nel caso concreto
- prevenibile mediante cautele, controlli o trattamenti indicati
- inizialmente inevitabile, ma aggravata da un riconoscimento o da un trattamento tardivi.
La frequenza statistica dell’evento non decide la questione. Un evento raro non è necessariamente frutto di errore; un evento frequente non è automaticamente inevitabile.
Che cosa si intende per errore medico?
L’espressione “errore medico” viene spesso utilizzata in senso generico. In una valutazione rigorosa occorre invece individuare una specifica condotta — attiva od omissiva — non coerente con le conoscenze disponibili, con le buone pratiche clinico-assistenziali, con le linee guida pertinenti e con le cautele ragionevolmente esigibili nelle circostanze concrete.
L’eventuale criticità può riguardare una o più fasi del percorso di cura:
Indicazione: la scelta di eseguire, rinviare o non eseguire un accertamento o un trattamento.
Valutazione e preparazione: l’inquadramento diagnostico, la stratificazione del rischio, gli esami necessari e la gestione delle terapie prima della procedura.
Esecuzione tecnica: il rispetto delle regole proprie dell’atto medico o chirurgico.
Monitoraggio: la sorveglianza clinica, strumentale e laboratoristica durante e dopo il trattamento.
Riconoscimento e trattamento dell’evento: la tempestività con cui la complicanza viene identificata e affrontata, il cosiddetto failure to rescue quando il sistema non riesce a intercettare e contenere un deterioramento.
Organizzazione e comunicazione: coordinamento dell’équipe, disponibilità delle risorse, passaggi di consegne, tracciabilità delle decisioni e completezza della documentazione.
Non basta quindi osservare il risultato finale. Occorre analizzare l’intero processo assistenziale.
Quando una complicanza non configura un errore
Un evento avverso può essere considerato compatibile con un rischio non colposo quando, valutando il caso nel momento in cui le decisioni furono assunte e non con il senno di poi, emergono elementi quali:
- indicazione al trattamento ragionevole e adeguatamente motivata
- corretta valutazione dei rischi individuali e delle possibili alternative
- preparazione appropriata del paziente
- tecnica conforme alle conoscenze e alle buone pratiche applicabili
- sorveglianza proporzionata al rischio
- riconoscimento tempestivo dell’evento
- trattamento adeguato e corretta attivazione delle competenze necessarie
- documentazione clinica coerente, completa e cronologicamente attendibile.
In tali condizioni, anche un danno grave può rappresentare la concretizzazione di un rischio non eliminabile della cura. La medicina, e in particolare la cardiologia interventistica e la cardiochirurgia, non è un’attività a risultato garantito.
Quando la “complicanza” può rivelare una condotta censurabile
La sola possibilità teorica dell’evento non esonera dall’esaminare come esso sia insorto e sia stato gestito. Un approfondimento è particolarmente necessario quando emergono, per esempio:
- un’indicazione non sufficientemente giustificata o una scelta terapeutica non proporzionata
- l’omissione di accertamenti che avrebbero potuto modificare la strategia
- una preparazione inadeguata rispetto a rischi conosciuti del paziente
- uno scostamento tecnico privo di motivazione clinica
- controlli post-procedurali insufficienti
- segnali di allarme ignorati o sottovalutati
- ritardo nel trattamento correttivo o nel trasferimento in un centro adeguato
- carenze di comunicazione tra professionisti o problemi organizzativi rilevanti
- una cartella clinica lacunosa, contraddittoria o non idonea a ricostruire tempi e decisioni.
Nessuno di questi elementi determina automaticamente una responsabilità. Costituisce, però, un punto da verificare con competenza specialistica e sulla base dell’intera documentazione.
Tre esempi in ambito cardiovascolare
Sanguinamento dopo cardiochirurgia. È un rischio noto, ma la valutazione non termina con questa constatazione. Occorre esaminare la gestione dei farmaci antitrombotici, la coagulazione, l’emostasi chirurgica, l’andamento dei drenaggi, i parametri emodinamici e i tempi di un’eventuale revisione.
Ictus dopo TAVI o chirurgia cardiaca. Può verificarsi anche in assenza di errore. Devono tuttavia essere analizzati l’indicazione, lo studio anatomico, la pianificazione, il profilo embolico, lo svolgimento della procedura e la rapidità del percorso diagnostico-terapeutico neurologico.
Infezione postoperatoria. Il fatto che l’infezione sia una complicanza conosciuta non chiarisce, da solo, se fossero adeguate la prevenzione, la sterilità, la gestione delle ferite, la sorveglianza, l’interpretazione dei primi segni clinici e la terapia adottata.
Questi esempi mostrano perché il nome dell’evento sia soltanto il punto di partenza dell’analisi.
Il consenso informato non è una liberatoria
Informare il paziente sui rischi prevedibili, sui benefici attesi, sulle alternative e sulle conseguenze del rifiuto è parte essenziale della relazione di cura. La presenza di una complicanza nel modulo firmato dimostra, al più, che quel rischio era stato menzionato; non autorizza una condotta negligente, imprudente o tecnicamente inadeguata.
Il paziente può accettare il rischio inevitabile di una procedura, non l’errore evitabile. Allo stesso modo, una carenza informativa non dimostra automaticamente che l’esecuzione tecnica sia stata scorretta: il profilo del consenso e quello della colpa professionale devono essere analizzati separatamente, pur potendo coesistere.
La Legge n. 219/2017 richiede un’informazione completa, aggiornata e comprensibile e considera il tempo della comunicazione tra medico e paziente come tempo di cura.
Linee guida: riferimento importante, non automatismo
La Legge n. 24/2017 attribuisce rilievo alle linee guida e, in loro assenza, alle buone pratiche clinico-assistenziali, sempre tenendo conto delle specificità del caso concreto. Le raccomandazioni scientifiche non sono formule da applicare meccanicamente: età, anatomia, comorbilità, urgenza, preferenze del paziente, risorse disponibili e bilancio tra benefici e rischi possono giustificare scelte differenti.
Perciò, tanto l’adesione quanto lo scostamento da una linea guida devono essere interpretati. Uno scostamento può essere corretto se clinicamente motivato; un’applicazione passiva può essere inappropriata se trascura le caratteristiche individuali del paziente.
La valutazione deve inoltre utilizzare le conoscenze e le raccomandazioni disponibili all’epoca dei fatti, evitando il cosiddetto hindsight bias: giudicare una decisione passata come se il suo esito fosse già noto.
L’errore, da solo, non basta: occorre il nesso causale
Anche quando viene individuata una condotta censurabile, resta una domanda decisiva: quella condotta ha causato il danno lamentato o ne ha modificato in modo apprezzabile la probabilità, la gravità o il momento di comparsa?
Occorre confrontare due percorsi:
- ciò che è realmente avvenuto
- ciò che, con ragionevole probabilità, sarebbe accaduto adottando la condotta corretta.
Patologia di base, urgenza, fragilità, comorbilità e rischi inevitabili devono essere distinti dalle conseguenze attribuibili alla condotta sanitaria. I criteri di prova non sono identici in sede civile e penale; per questo le conclusioni non possono essere trasferite automaticamente da un ambito all’altro.
Anche la perdita di una possibilità favorevole richiede una chance concreta, seria e valutabile, non una speranza astratta ricostruita a posteriori.
Come si svolge una valutazione medico-legale attendibile
Un parere serio non parte dall’accusa né dalla difesa di una tesi prestabilita. Parte dai documenti e ricostruisce i fatti in ordine cronologico.
In ambito cardiologico e cardiochirurgico possono essere indispensabili, oltre alla cartella clinica:
- immagini radiologiche originali e relativi referti
- ECG, ecocardiogrammi e registrazioni emodinamiche
- coronarografie e filmati delle procedure interventistiche
- verbali operatori, schede anestesiologiche e, quando pertinenti, dati di circolazione extracorporea
- terapie somministrate, esami di laboratorio e parametri di monitoraggio
- documentazione infermieristica, consulenze e orari dei passaggi decisionali
- moduli e contenuti del percorso di informazione e consenso
- documentazione precedente e successiva al ricovero.
La competenza medico-legale deve integrarsi con quella specialistica pertinente. Solo così è possibile valutare non soltanto che cosa sia accaduto, ma perché, quando e con quali conseguenze evitabili.
Conclusione
Un cattivo esito non equivale automaticamente a errore medico. Ma neppure la definizione di “complicanza nota” può chiudere l’analisi.
La domanda corretta non è soltanto: “Questo evento poteva accadere?”. È piuttosto: “Nel caso concreto furono adottate tutte le scelte, le cautele e le risposte ragionevolmente esigibili e un’eventuale deviazione ha avuto un ruolo causale nel danno?”.
Questa distinzione tutela entrambe le parti: il paziente, quando un danno evitabile è stato liquidato troppo rapidamente come fatalità; il professionista e la struttura, quando una complicanza inevitabile viene confusa con una colpa.
In medicina la complicanza è un fatto da spiegare, non un verdetto. L’errore deve essere dimostrato, e il danno deve essere causalmente ricondotto a quella condotta.
Domande frequenti
Se la complicanza era indicata nel consenso informato, il medico è esente da responsabilità?
No. L’informazione sul rischio consente al paziente di scegliere consapevolmente, ma non giustifica una condotta inappropriata. Occorre comunque verificare prevenzione, esecuzione, monitoraggio e trattamento dell’evento.
Un danno grave dimostra che è stato commesso un errore?
No. La gravità dell’esito impone un’analisi accurata, ma non prova da sola la colpa. Anche una condotta corretta può essere seguita da un evento molto grave.
Se una complicanza è rara, è più probabile che vi sia stato un errore?
Non necessariamente. Frequenza ed evitabilità sono concetti differenti. Bisogna valutare il meccanismo concreto dell’evento e la qualità dell’assistenza prestata.
Una linea guida decide automaticamente se il medico ha agito bene o male?
No. Le linee guida sono riferimenti essenziali, ma devono essere pertinenti, aggiornate all’epoca dei fatti e applicate considerando le caratteristiche del singolo paziente.
Chi dovrebbe esaminare un caso cardiovascolare complesso?
La valutazione dovrebbe integrare competenze medico-legali e specialistiche cardiologiche, cardiochirurgiche o interventistiche, secondo la natura del caso.
Per una valutazione documentale sulla vostra vicenda, inviate una richiesta di consulenza.