Il nesso causale nella responsabilità sanitaria: quando l’errore diventa causa del danno
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Individuare un errore non basta: occorre stabilire se quella condotta abbia realmente causato il danno.
Nella responsabilità sanitaria individuare un errore non è sufficiente.
È necessario compiere un passaggio ulteriore e spesso molto più complesso:
stabilire se quell’errore abbia realmente causato il danno lamentato dal paziente.
È questo il problema del nesso causale.
Un ritardo diagnostico, una terapia inappropriata, un'omissione o una complicanza mal gestita possono certamente rappresentare condotte censurabili. Ma perché possano assumere rilevanza risarcitoria occorre dimostrare che, senza quella condotta, l'esito sarebbe stato verosimilmente diverso.
In altre parole:
errore, causalità e danno sono tre concetti distinti.
Che cos'è il nesso causale?
Il nesso causale è il collegamento che permette di attribuire un determinato evento a una determinata condotta.
In ambito sanitario la domanda può essere formulata in termini molto semplici:
il danno si sarebbe verificato ugualmente se il medico avesse agito correttamente?
Se la risposta è sì, l'eventuale errore può non avere avuto efficacia causale.
Se invece una condotta corretta avrebbe, con ragionevole probabilità, evitato o modificato significativamente l'evento, può essere riconosciuto il rapporto causale.
La difficoltà deriva dal fatto che la medicina riguarda pazienti spesso già affetti da una patologia.
Occorre quindi distinguere ciò che è conseguenza della storia naturale della malattia da ciò che è conseguenza della condotta sanitaria.
Il giudizio controfattuale
Lo strumento fondamentale per verificare il nesso causale è il cosiddetto giudizio controfattuale.
Si ricostruisce prima ciò che è realmente accaduto e successivamente ci si domanda:
che cosa sarebbe verosimilmente accaduto se fosse stata tenuta la condotta corretta?
Si sostituisce quindi mentalmente alla condotta censurata quella che avrebbe dovuto essere adottata.
Per esempio:
un paziente presenta sintomi suggestivi per dissezione aortica, ma la diagnosi viene formulata tardivamente.
Il problema medico-legale non si esaurisce nell'affermare che la diagnosi avrebbe dovuto essere più tempestiva.
Bisogna ricostruire:
- quando la diagnosi avrebbe potuto ragionevolmente essere posta
- quale trattamento sarebbe stato indicato in quel momento
- se il paziente avrebbe potuto essere sottoposto a tale trattamento
- quale sarebbe stato il rischio operatorio
- quali probabilità vi erano di evitare la morte o il danno verificatosi
Solo questa ricostruzione permette di passare dalla censura della condotta alla valutazione della sua effettiva rilevanza causale.
Il criterio del “più probabile che non”
Nel processo civile il nesso causale viene valutato secondo la regola della preponderanza dell'evidenza, comunemente sintetizzata nell'espressione:
“più probabile che non”.
La Corte di Cassazione ha ribadito nel 2024 che, quando vi siano differenti spiegazioni possibili dello stesso evento, il giudice deve valutarle comparativamente, eliminare quelle meno plausibili e individuare quella che riceve il maggiore grado di conferma dalle circostanze concretamente accertate. Non si tratta quindi di una semplice operazione matematica, ma di un giudizio complessivo sulla qualità, quantità, attendibilità e coerenza delle prove disponibili.
Dire “più probabile che non”, quindi, non significa semplicemente applicare la formula aritmetica:
51% = causalità; 49% = assenza di causalità.
Il giudizio deve essere fondato su quella che viene definita probabilità logica, cioè sulla capacità di una determinata spiegazione causale di adattarsi meglio delle alternative a tutti gli elementi disponibili nel caso concreto.
Probabilità statistica e probabilità logica non sono la stessa cosa
Questa distinzione è particolarmente importante in medicina.
Supponiamo che uno studio scientifico dimostri che una determinata terapia consenta la sopravvivenza nel 70% dei pazienti.
Non è corretto concludere automaticamente che quel particolare paziente avrebbe avuto il 70% di probabilità di sopravvivere.
Il dato scientifico rappresenta il punto di partenza.
Bisogna poi considerare il singolo caso:
- età
- sesso
- comorbilità
- funzione cardiaca
- funzione renale
- fragilità
- gravità della patologia
- stadio della malattia
- tempestività del trattamento
- presenza di complicanze
- possibilità concreta di essere sottoposto alla terapia
La Cassazione ha chiarito che il giudizio causale civile non deve essere ancorato esclusivamente alla frequenza statistica, ma deve essere costruito sulla complessiva capacità esplicativa degli elementi disponibili nel caso concreto.
Un esempio cardiologico
Consideriamo un paziente con infarto miocardico acuto nel quale la rivascolarizzazione venga effettuata con significativo ritardo.
Il semplice superamento di un intervallo temporale raccomandato non dimostra automaticamente che il successivo scompenso cardiaco sia stato causato da quel ritardo.
Occorre stabilire:
- quale fosse l'estensione iniziale dell'infarto
- quale arteria fosse coinvolta
- quando sia iniziata realmente l'ischemia
- quale fosse la funzione ventricolare
- quando la rivascolarizzazione avrebbe potuto concretamente essere effettuata
- quanta parte di miocardio fosse ancora salvabile
- quale risultato avrebbe ragionevolmente prodotto una riperfusione più precoce
Soltanto dopo questa analisi è possibile stabilire se il ritardo abbia determinato o aggravato il danno miocardico.
La causalità nelle omissioni
Il problema diventa ancora più complesso quando ciò che viene contestato non è un'azione, ma una omissione.
Per esempio:
- mancata diagnosi
- mancata prescrizione di un esame
- mancato ricovero
- mancato monitoraggio
- mancata somministrazione di una terapia
- mancata indicazione chirurgica
In questi casi il giudizio controfattuale richiede di inserire mentalmente la condotta omessa:
se il sanitario avesse fatto ciò che avrebbe dovuto fare, l'evento si sarebbe ugualmente verificato?
Anche in questo caso non basta affermare che sarebbe stato “possibile” un risultato migliore.
Occorre verificare la concreta efficacia che la condotta omessa avrebbe avuto rispetto allo specifico rischio poi materializzatosi.
Nel settore penale la Cassazione richiede, per la causalità omissiva, un giudizio di alta probabilità logica e di elevata credibilità razionale, non potendosi fondare la responsabilità sul solo coefficiente statistico.
Civile e penale: criteri diversi
È importante non confondere i due ambiti.
Nel giudizio civile, destinato prevalentemente ad accertare il diritto al risarcimento, opera il criterio del più probabile che non o della preponderanza dell'evidenza.
Nel giudizio penale, dove è in gioco la responsabilità personale dell'imputato, lo standard probatorio è quello più rigoroso dell'oltre ogni ragionevole dubbio.
La stessa vicenda clinica può pertanto essere esaminata secondo criteri probatori differenti a seconda del giudizio nel quale viene valutata. La Corte di Cassazione continua a distinguere espressamente lo standard civilistico della probabilità prevalente da quello penalistico dell'oltre ogni ragionevole dubbio.
La patologia preesistente non esclude necessariamente il nesso causale
Un paziente può essere già gravemente malato prima dell'intervento sanitario.
Questo non significa necessariamente che qualunque successiva condotta sia causalmente irrilevante.
Occorre verificare se essa abbia:
- provocato un nuovo danno
- aggravato una condizione preesistente
- accelerato l'evoluzione della malattia
- anticipato la morte
- ridotto significativamente le possibilità terapeutiche
Il problema consiste quindi nel separare, per quanto possibile, gli effetti della patologia naturale dagli effetti della condotta sanitaria.
È uno dei passaggi più delicati della consulenza tecnica.
Le cause alternative
Perché un'ipotesi causale sia convincente non basta dimostrare che sia possibile.
Bisogna confrontarla con le altre spiegazioni plausibili.
Un'insufficienza renale postoperatoria, per esempio, potrebbe dipendere da:
- ipoperfusione
- durata della circolazione extracorporea
- mezzi di contrasto
- sepsi
- farmaci nefrotossici
- malattia renale preesistente
- combinazione di più fattori
Il compito del consulente non consiste nell'individuare rapidamente un elemento temporalmente precedente al danno e definirlo “causa”.
Occorre ricostruire l'intera catena eziopatogenetica e confrontare razionalmente le diverse ipotesi.
La temporalità è importante, ma:
“post hoc” non significa necessariamente “propter hoc”.
Il fatto che B sia avvenuto dopo A non dimostra, da solo, che A abbia causato B.
Le concause
In medicina raramente gli eventi complessi dipendono da una sola causa.
Un paziente può presentare contemporaneamente patologia preesistente, fragilità, complicanze spontanee e conseguenze di una condotta sanitaria.
La presenza di concause non esclude automaticamente la responsabilità.
Il problema è stabilire se la condotta oggetto di valutazione abbia avuto un ruolo causalmente rilevante nella produzione o nell'aggravamento dell'evento.
Anche in questo caso è necessaria una valutazione individualizzata e non una semplice ripartizione percentuale astratta.
La cartella clinica e il nesso causale
La qualità della documentazione sanitaria assume un'importanza particolare.
Una cartella clinica incompleta può rendere estremamente difficile ricostruire:
- quando sia comparso un sintomo
- quando sia stata posta una diagnosi
- quali parametri fossero presenti
- quale trattamento sia stato somministrato
- quali ragioni abbiano determinato una decisione
- come sia evoluto il paziente
La Cassazione ha riconosciuto che, in determinate circostanze, carenze documentali imputabili ai sanitari possono assumere rilievo anche nell'accertamento causale, quando proprio tali carenze abbiano reso impossibile ricostruire ciò che è accaduto e la condotta contestata sia astrattamente idonea a produrre il danno.
Questo non significa che ogni cartella incompleta dimostri automaticamente il nesso causale.
Significa però che chi aveva l'obbligo di documentare correttamente l'attività sanitaria non può sempre beneficiare dell'incertezza derivante proprio dalla propria omissione documentale.
Chi deve dimostrare il nesso causale?
Anche nella responsabilità sanitaria di natura contrattuale il paziente danneggiato deve dimostrare il collegamento causale tra la condotta sanitaria e il danno lamentato.
La giurisprudenza della Cassazione ha chiarito che è onere del danneggiato dimostrare, anche mediante presunzioni, il rapporto tra condotta e aggravamento della patologia o insorgenza di un nuovo danno; una volta assolto tale onere, assume rilievo la prova liberatoria della parte obbligata secondo le regole proprie della responsabilità contrattuale.
Il principio è importante perché evita un equivoco frequente:
la presenza di un esito negativo non comporta un'inversione automatica dell'onere di dimostrare che quell'esito sia stato causato dalla condotta sanitaria.
Nesso causale e perdita di chance
Un'ulteriore distinzione riguarda la perdita di chance.
Se si dimostra, secondo il criterio del più probabile che non, che una condotta corretta avrebbe evitato il danno, il problema riguarda direttamente il nesso causale con quell'evento.
Se invece non è possibile dimostrare che il risultato favorevole si sarebbe effettivamente verificato, ma viene dimostrato che l'errore ha fatto perdere una seria, concreta e apprezzabile possibilità di guarigione, maggiore sopravvivenza o migliore qualità della vita, può venire in considerazione il danno da perdita di chance.
La Cassazione distingue proprio l'incertezza sul risultato finale dalla causalità tra la condotta e la perdita della possibilità stessa.
La chance non deve quindi essere utilizzata come soluzione automatica quando non si riesce a dimostrare la causalità della morte o del danno.
È un danno diverso, che richiede propri presupposti.
Il ruolo della consulenza tecnica
L'accertamento del nesso causale rappresenta uno dei settori nei quali è più evidente la necessità di integrare competenza medico-legale e competenza clinico-specialistica.
Il medico-legale deve applicare correttamente i criteri della causalità.
Lo specialista deve ricostruire:
- fisiopatologia
- storia naturale della malattia
- indicazioni terapeutiche
- possibilità tecniche
- rischi delle alternative
- prognosi
- letteratura scientifica applicabile al caso concreto
In una controversia cardiovascolare complessa non è sufficiente sapere che una determinata complicanza “può” verificarsi.
Bisogna stabilire perché si sia verificata proprio in quel paziente e quale ruolo abbiano avuto le diverse condizioni concorrenti.
Evitare il giudizio retrospettivo
Uno dei maggiori rischi nella valutazione medico-legale è l'hindsight bias, cioè il giudizio formulato conoscendo già l'esito finale.
Dopo un decesso può apparire evidente che sarebbe stato necessario eseguire un determinato esame.
Dopo una dissezione aortica può apparire evidente che un precedente dolore toracico fosse il primo sintomo della dissezione.
Dopo un'endocardite può apparire evidente il significato di una precedente febbre.
Ma il giudizio corretto deve essere formulato ex ante:
che cosa era ragionevolmente conoscibile e prevedibile in quel momento, sulla base delle informazioni allora disponibili?
La causalità non può essere ricostruita partendo dall'esito e procedendo retrospettivamente fino a individuare un errore.
Conclusioni
Il nesso causale rappresenta il collegamento indispensabile tra condotta ed evento dannoso.
Nella responsabilità sanitaria non è sufficiente dimostrare che una decisione sia stata discutibile o che una linea guida non sia stata rispettata.
Bisogna stabilire se quella condotta abbia effettivamente modificato la storia clinica del paziente.
Il metodo corretto richiede:
ricostruzione dei fatti → individuazione della condotta appropriata → giudizio controfattuale → confronto delle possibili cause → applicazione delle evidenze scientifiche al singolo paziente → valutazione secondo il criterio probatorio pertinente.
Solo alla fine di questo percorso può essere formulato un giudizio causale attendibile.
Per questo, nella responsabilità sanitaria, una delle domande più importanti non è soltanto:
“È stato commesso un errore?”
ma:
“Se quell'errore non fosse stato commesso, che cosa sarebbe accaduto al paziente?”
È dalla risposta scientificamente e logicamente motivata a questa domanda che dipende, in larga misura, il giudizio sulla responsabilità.
Per una valutazione documentale sulla vostra vicenda, inviate una richiesta di consulenza.